Asma Bronkhial

Asuhan Kehamilan dan Persalinan pada Ibu dengan Penyakit Asma Bronkhial

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah

Asuhan Kebidanan Patologis

                                                                    

Disusun

Susana Endang ( 044228120037 )

AKADEMI KEBIDANAN BANDUNG

YAYASAN CIARA PUTRI

2013

Jln. LNU Nurtanio/Garuda No.79/83 Bandung Telp.022-6034136

BAB I

PENDAHULUAN

a    Latar Belakang

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahiran hidup, resiko tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya(Mauldin,1994). Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian.

Penyakit Asma terdapat 3,4-8,4% pada wanita hamil dan gangguan nafas sangat sering terjadi pada wanita hamil. Perjalanan asma selama selama kehamilan sangatlah bervariasi bisa tidak ada perubahan, bertambah buruk atau malah membaik dan akan kembali ke kondisi seperti sebelum hamil setelah tiga bulan melahirkan. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap pende.

Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seseorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan muncul pada usia kehamilan 24 – 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan.

Kehamilan dan persalinan akan menimbulkan perubahan yang luas terhadap sebagian besar pada fisiologi organ-organ tubuh sehubungan dengan rahim yang membesar bersama dengan tuanya kehamilan sehingga rongga dada menjadi sempit dan gerakan paru akan terbatas untuk mengambil O2 selama pernapasan, ini akan mengakibatkan gangguan pernapasan yaitu Asma. Dalam penatalaksanaannya pun juga akan berbeda antara Asma dalam kehamilan dan persalinan dengan asma pada wanita yang tidak sedang hamil atau bersalin.

Sampai sekarang belum ada kesepakatan tentang definisi asma yang dapat diterima semua ahli. Definisi yang banyak  dianut saat ini adalah yang dikemukakan oleh The American Thoracic Society yaitu asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan. Asma adalah penyakit paru yang heterogen dengan obstruksi saluran pernapasan yang sembuh sebagian atau total, spontan atau dengan terapi. Serangan umumnya singkat, walaupun jarang, asma dapat berakibat fatal. Secara tradisional asma dapat diklasifikasikan dua kelompok yaitu alergi ( ekstrinsik ) dan idiosinkrasi  (intrinsik). Asma ekstrinsik merupakan asma yang dipicu oleh alergen atau mediator IgE. Umumnya terdapat pada orang dan atau riwayat keluarga dengan penyakit alergi. Sedangkan asma intrinsik jika tidak ditemukan alergen spesifik sebagai pemicunya, dan terdapat pada pasien tanpa riwayat alergi dalam keluarganya

Prevalensi asma terjadi pada 4-8% populasi umum. Pada kehamilan prevalensinya 1-4%. Di Indonesia prevalensi asma berkisar 5-7 %. Kepustakaan lain menyatakan asma berpengaruh pada 1-9% wanita atau pada 200.000 - 376.000 kehamilan di Amerika setiap tahunnya. Rata - rata morbiditas dan mortalitas pada wanita hamil sebanding dengan populasi umum. Rata - rata mobilitas asma di Amerika adalah 2,1 per 100.000.

Asma bronkial merupakan salah satu penyakit saluran napas yang sering dijumpai kehamilan dan persalinan. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma selalu sama terhadap setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma, serangan tidak sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Penyakit ini menimbulkan yang serius pada wanita hamil. Asma yang tidak terkontrol dengan baik, dapat berpengaruh terhadap ibu dan janin.

Terdapat risiko yang jelas baik pada ibu maupun janin, bila gejala asma memburuk. Pada penelitian menyatakan asma dihubungkan dengan meningkatnya kematian perinatal dua kali lipat. Selain itu juga meningkatkan risiko komplikasi berupa hiperemesis, preeklampsia, dan perdarahan pada pasien yang mengidap asma, begitupula halnya terjadi peningkatan angka kematian neonatal dan persalinan prematur. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya penanganan aktif pasien hamil untuk menghindari eksaserbasi akut asma bronkhial.

B.     Rumusan Masalah

1.      Menjelaskan pengertian Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

2.      Menjelaskan Etimiologi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

3.      Menjelaskan Patofisiologi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

4.      Menjelaskan Faktor Resiko Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

5.      Menjelaskan Tanda dan Gejala Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

6.      Menjelaskan Komplikasi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

7.      Menjelaskan Penatalaksanan Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

C.     Tujuan

1.      Mengetahui dan Memahami pengertian Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

2.      Mengetahui dan Memahami Etiologi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

3.      Mengetahui dan Memahami Patofisiologi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

4.      Mengetahui dan Memahami Faktor Resiko Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

5.      Mengetahui dan Memahami Tanda dan Gejala Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

6.      Mengetahui dan Memahami Komplikasi Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain

7.      Mengetahui dan Memahami Penatalaksanan Asma Bronkhial pada ibu hamil dan bersalain.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definisi Asma Bronkhial

Asma adalah radang kronis pada jalan nafas yang berkaitan dengan obstruksi revetsible dari spasme,edema, dan produksi mucus dan respon yang berlebihan terhadap stimuli.(Varney,Helen.2003).

Asma bronchial merupakan penyakit pernapasan akut,yang disebabkan oleh allergen, oleh perubahan mencolok pada suhu lingkungan atau oleh ketegangan emosi. Pada banyak kasus, penyebab actual mungkin diketahui. Suatu riwayat alergi dalam keluarga dimiliki oleh sekitar 50 % individu dengan asma. Sebagai respons reaktivitas terhadap stimulus, jalan napas menyempit, sehingga mempersulit pernafasan. Manifestasi klinisnya adalah mengi pada ekspirasi, batuk, sputum yang kental dan dispneu.Penyakit asma pada kehamilan kadang-kadang berat atau malah berkurang. Dalam batas wajar penyakit asma yang berat dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim melalui gangguan pertukaran gas oksigen dan carbondioksida. Pengawasan hamil dan pertolongan persalinan dapat dilakukan dengan operasi.

Asma bronkial merupakan salah satu penyakit saluran pernapasan yang sering dijumpai pada kehamilan, mempengaruhi 1-4% wanita hamil. Pengaruh keamilan terhadap timbulnya asma tidak selalu sama pada setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak selalu sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Kurag dari 1/3 penderita asma kurang membaik dalam kehamilan lebih dari 1/3 akan menetap, kurang 1/3 lagi akan bertambah buruk pada serangan bertambah berat. Biasanya serangan akan timbul pada usia 24-26 minggu dan pada akhir kehamilan jarang terjadi.

Asma Bronchial adalah suatu gangguan pada saluran bronchial dengan ciri bronkospasme periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas). Asma merupakan penyakit kompleks yang diakibatkan oleh faktor biokimia, endokrin, infeksi, otonomik dan psikologi. (Irman Somantri, 2008 : 43)

B.     Etiologi

Asma saat ini dipandang sebagai penyakit inflamasi saluran napas. Adanya inflamasi hiperaktivitas saluran napas dijumpai pada asma baik pada asma alergi maupun non-alergi. Oleh karena itu dikenal dua jalur untuk mencapai keadaan tersebut. Jalur imunologi utama didominasi oleh IgE dan jalur saraf otonom. Pada jalur IgE , masuknya allergen kedalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting Cells), untuk selanjutnya hasil olahan alergen akan dikomunikasikan kepada sel T helper (T penolong). Sel ini akan memberikan instruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma membentuk serta sel- sel radang lain seperti mastosit, makrofag, sel epitel, eosinifil, neotrofil,  trombosit, serta limfosit untuk mengeluarkan mediator-mediator inflamasi seperti histamin prostaglandin (PG), leukotrin (LT), platelet activating factor (PAF), bradikinin, tromboksin (TX) dan lain-lain akan mempengaruhi organ sasaran menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding vaskuler, edema saluran napas, infiltrasi sel-sel radang, sekresi mukus, dan fibrosis sub epitel sehingga menimbulkan hiperreaktivitas saluran napas (HSN). Jalur non- alergi selain merangsang sel inflamasi, juga merangsang sistem saraf otonom dengan hasil akhir berupa inflamasi dan hiperreaktivitas saluran napas. Hiperreaktivitas saluran napas diduga sebagian didapat sejak lahir. Berbagai keadaan dapat meningkatkan hiperreaktivitas saluran napas yaitu : inflamasi saluran napas, kerusakan epitel, mekanisme neurologis, gangguan intrinsik, dan obstruksi saluran napas.

Berdasarkan etiologinya asma dapat dikelompokkan menjadi dua jenis yaitu:

v  Asma Ektrinsik(atopi)

Ditandai dengan reaksi alergi terhadap pencetus-pencetus spesifik yang dapat diidentifikasi misalnya : tepung sari jamur,debu,bulu binatang,susu, telor ikan, serta obat-obatan.

v  Asma Intrinsik(non atopi)

Ditandai dengan mekanisme non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik misalnya : udara dingin, zat kimia,perubahan musim dan cuaca, aktifitas fisik yang berlebihan, dan ketegangan mental serta faktor-faktor lainnya(Antoni C,1997 dan Tjen Daniel,1991).

Penyebab asma pada kehamilan antara lain :

1.    Zat-zat alergi contohnya tepung, debu, bulu, dll.

2.    Infeksi saluran pernapasan.

3.    Pengaruh udara misalnya terlalu dingin, terlalu panas.

4.    Faktor psikis misalnya kelelahan, stress.

C.     Patofisiologis

Pemeriksaan yang dilakukan oleh tim ahli asma kalifornia tahun 1983 pada 120 kasus asma pada ibu hamil yang terkontrol baik, tedapat 90% dari penderita yag tidak pernah mendapat serangan dalam persalinan, 2,2% menderita seragan ringan dan hanya 0,2% yang menderita asma berat yang dapat diatasi dengan obat-obatan intravena. Pengaruh asma pada ibu hamil dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen dan hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada janin yang sering terjadi keguguran, persalinan premature dan berat janin tidak sesuai dengan usia kehamilan atau gangguan perumbuhan janin.

Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisioiogis saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsional (KRF), dan pasien akan bernapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot bantu napas.

Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP₁ (Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi), sedang  penurunan   KVP   (Kapasitas   Vital   Paksa)   menggambarkan   derajat   hiperinflasi   paru. Penyempitan saluran napas dapat terjadi, baik pada saluran napas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi (wheezing) menandakan adanya penyempitan disaluran napas besar, sedangkan penyempitan pada saluran napas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.

Perubahan fungsi paru pada kehamilan meliputi 20% karena peningkatan kebutuhan oksigen dan metabolisme ibu, 40% peningkatan ventilasi semenit dan peningkatan tidal volume. Terdapat sejumlah perubahan fisiologik dan struktural terhadap fungsi paru selama kehamilan. Hiperemia, hipersekresi dan edema mukosa dan saluran pernapasan merupakan akibat dari meningkatnya kadar estrogen. Pada uterus gravid terjadi peningkatan ukuran lingkar perut, diafragma meninggi, dan semakin dalamnya sudut antar kosta. Wanita hamil mengalami peningkatan tidal volume, volume residu, serta kapasitas residu fungsional, penurunan volume balik ekspirasi, sementara kapasitas vital tidak berubah. Hiperventilasi alveolar terjadi bila PCO₂  menurun dari 34-40 mmHg menjadi 27-34 mmHg, yang biasanya terlihat pada umur kehamilan 12 minggu. Seperti yang diperkirakan, frekuensi terjadinya serangan eksaserbasi asma puncaknya pada umur kehamilan sekitar enam bulan, gejala yang berat biasanya terjadi antara umur kehamilan 24 minggu - 36 minggu.

Jelasnya patofisiologi asma adalah sebagai berikut:

1)      Kontraksi otot pada saluran napas meningkatkan resistensi jalan napas

2)      Peningkatan sekresi mukosa dan obstruksi saluran napas

3)      Hiperinflasi paru dengan peningkatan volume residu

4)      Hiperaktivitas bronkhial yang diakbitkan oleh histamin,prostaglandin dan lukotrin.   

Degranulasi sel mast menyebabkan terjadinya asma dengan cara pelepasan mediator kimia, yang memicu peningkatan resistensi jalan napas dan spasme bronkus. Pada kasus kehamilan alkalosis respiratori tidak bisa dipertahankan diawal berkurangnya ventilasi, dan terjadilah asidosis. Akibat perubahan nilai gas darah arteri pada kehamilan (penurunan PCO₂ dan peningkatan pH). Pasien dengan perubahan nilai gas darah arteri secara signifikan merupakan faktor risiko terjadinya hipoksemia maternal, hipoksia janin yang berkelanjutan. dan gagal napas.

D.    Faktor Resiko/Predisposisi

1.      Faktor Genetik

Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernapasannya juga bisa diturunkan.

2.      Faktor Prepisitas

a.       Alergi

·         Dimana, yang masuk melalui saluran pernapasan

Ex : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi

·         Ingestan, yahg masuk melalui mulut

Ex : Makanan dan obat-obatan

·         Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.

Ex : perhiasan, logam, dan jam tangan

b.      Perubahan Cuaca

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti : musim hujan, musim kemarau, musim bunga,. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga danb debu

c.       Stress

Stress / gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress / gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

d.      Lingkungan Kerja

Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polusi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

e.        Olahraga / aktifitas jasmani yang berat

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas.

f.       Obat-obatan

Beberapa pasien asma bronkial sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti penicillin,salisilat,beta blocker, dan kondein.

E.     Tanda dan Gejala

a.       Nafas pendek

b.      Nafas terasa sesak dan yang paling khas pada penderita asma adalah terdengar bunyi wheezzing yang timbul saat menghembuskan nafas.

c.       Batuk kering

d.      Pada kehamilan, biasanya serangan asma akan timbul pada usia kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu dan pada akhir kehamilan serangan jarang terjadi.

e.       Kenaikan denyut nadi

f.       Kejang otot di sekitar dada

Adapun tingkatan klinik asma dapat dilihat pad atabel berikut dibawah ini :

Tingkatan	PO2	PCO2	pH	FEVI (% predicted)
Alkalosis respiratori ringan Alkalosis respiratori Tingkat waspada Asidosis respiratori	Normal ↓ ↓ ↓	↓ ↓ Normal ↓	↑ ↑ Normal ↑	65 – 80 50 – 64 35 – 49 < 35

F.      Komplikasi

Asma sewaktu kehamilan terutama asma yang berat dan tidak terkontrol dapat menyebabkan peningkatan resiko komplikasi perinatal seperti preeklampsi, kematian perinatal, prematur dan berat badan lahir rendah.

Komplikasi untuk ibu pada asma yang tidak terkontrol adalah kemungkinan :

1)      Abortus

2)      Perdarahan vagina

3)      Persalinan premature

4)      Solusio plasenta 2,5%

5)      Korioamnionitis 10,4%

Efek pada janin :
Kompensasi yang terjadi pada fetus adalah :

1)      Menurunnya aliran darah pada uterus

2)      Menurunnya venous return ibu

3)      Kurva dissosiasi oksiHb bergeser ke kiri

Sedangkan pada ibu yang hipoksemia, respon fetus yang terjadi :

1)      Menurunnya aliran darah ke tali pusat

2)      Meningkatnya resistensi pembuluh darah paru dan sistemik

3)      Menurunnya cardiac output

Asma yang tidak ditangani dapat menyebabkan BBLR (Berat badan Lahir rendah). Jika ibu sering mengalami serangan asama selama hamil, maka dapat menyebabkan suplai oksigen ke janin yang sangat diperlukan sel darah merah untuk mengangkut nutrisi ke janin menjadi teganggu sehingga janin dapat mengalami hipoksia dan pertumbuhannya menjadi terhambat (IUGR). Terhadap ibu didapatkan juga beberapa keadaan seperti preeklampsia 3,3%, hipertensi selama kehamilan 8%, solusio plasenta 2,5%, korioamnionitis 10,4% dan persalinan dengan seksio sesar 26,4%. Oleh karena itu diperlukan perhatian ekstra terhadap ibu dan janin pada wanita hamil dengan asma.

G.    Penatalaksanan

Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :

a.     Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera.

b.      Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma.

c.     Memberikan penerangan kepada penderita ataupun keluarganya mengenai penyakit asma, baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga penderita mengerti tujuan pengobatannya yang diberikan dan bekerja sama dengan dokter atauperawat yang merawatnya.

Pengobatan pada asma bronkhial terbagi 2 , yaitu :

1.      Pengobatan non Farmakologik.

·         Memberikan penyuluhan

·         Menghindari faktor pencetus

·         Pemberian cairan

·         Fisiotherapy

·         Beri O2 bila perlu      

2. Pengobatan Farmakologi

Ø  Bronkodilator yang melebarkan saluran nafas

Seperti aminofilin atai kortikosteroid inhalasi atau oral pada serangan asma ringan. Obat antiasma umumnya tidak berpengaruh negatife terhadap janin kecuali adrenalin.

v   Adrenalin mempengaruhi pertumbuhan janin karena penyempitan pembuluh daraj ke janin yang dapat mengganggu oksigenasi pada janin tersebut.

v    Aminofilin dapat menyebabkan penurunan kontraksi uterus

Ø  Menangani serangan asma akut (sama dengan wanita tidak hamil), yaitu :

v     Memberikan cairan intravena

v     Mengencerkan cairan sekresi di paru

v     Memberikan oksigen (setelah pengukuran PO₂, PCO₂) sehingga tercapai PO₂ lebih 60 mmHG dengan kejenuhan 95% oksigen atau normal.

v     Cek fungsi paru

v     Cek janin

v     Memberikan obat kortikosteroid

Ø  Menangani status asmatikus dengan gagal nafas

v    Secepatnya melakukan intubasi bila tidak terjadi perubahan setelah pengobatan intensif selama 30 – 60 menit

v     Memberikan antibiotik saat menduga terjadi infeksi

Ø  Mengupayakan persalinan

v    Persalinan  spontan dilakukan saat pasien tidak berada dalam serangan

v    Melakukan ekstraksi vakum atau forseps saat pasien berada dalam serangan

v    Seksio sesarea atas indikasi asma jarang atau tidak pernah dilakukan.

v     Meneruskan pengobatan reguler asma selama proses kelahiran.

v    Jangan memberikan analgesik yang mengandung histamin tetapi pilihlah morfin atau analgesik epidural.

v     Hati-hati pada tindakan intubasi dan penggunaan prostagladin E2 karena dapat menyebabkan bronkospasme.

Ø  Memilih obat yang tidak mempengaruhi air susu.

v    Aminofilin dapat terkandung dalam air susu sehingga bayi akan mengalami gangguan pencernaan, gelisah dan gangguan tidur.

v    Obat antiasma lainnya dan kortikosteroid umumnya tidak berbahaya karena kadarnya dalam air susu sangat kecil

 BAB III

                                                          PENUTUP    
      

A.    Kesimpulan

Asma dalam kehamilan adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas terutama sel mast dan eosinofil sehingga menimbulkan gejala periodik berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk yang ditemukan pada wanita hamil.

Asma Bronchial adalah suatu gangguan pada saluran bronchial dengan ciri bronkospasme periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas). Asma merupakan penyakit kompleks yang diakibatkan oleh faktor biokimia, endokrin, infeksi, otonomik dan psikologi. (Irman Somantri, 2008 : 43).

Adapun faktor-faktor pencetus yang dapat menyebabkan terjadinya asma yaitu seperti Alergen, infeksi saluran nafas, stress, olah raga / kegiatan jasmani yang berat, obat-obatan, polusi udara, dan lingkungan kerja.

B.     Saran

Diharapkan pada seluruh tenaga kesehatan mampu melaksanakan asuhan kebidanan khususnya  pada ibu hamil dengan penyakit asma yang lebih komprehensif dalam melaksanakan asuhan.

DAFTAR  PUSTAKA

Fadlun. 2012. Asuhan Kebidanan Patologis. Jakarta : Salemba Medika

Nugraheny, Esti. 2010. Asuhan Kebidanan Pathologi. Yogyakarta : Pustaka Rihama

Prawirohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.